La inflamación o infección de los senos paranasales (SPN) comúnmente denominada está asociada igualmente al compromiso del resto de la mucosa de la cavidad nasal por esta razón se optó por cambiar el termino de sinusitis por el de rinosinusitis aguda (RSA) o crónica (RSC). Estos términos son más adecuados para referirse a estas entendidas de tracto respiratorio superior las cuales constituyen sin lugar a dudas un alto porcentaje de la consulta médica diaria.
Es importante reconocer que anatómicamente existen varias diferencias respecto al desarrollo normal de los senos paranasales en los adultos y en la población pediátrica. En esta ultima solo los senos maxilares y etmoidal están presentes en los primeros días de la vida posteriormente se desarrollan los senos efenoidales (alcanzando su tamaño normal alrededor de la pubertad) y por último los frontales cuyo desarrollo definitivo puede llegar hasta los 20 años o más.
Los cuatro pares de cavidades o senos paranasales están conformados por los senos maxilares, etmoidales esfenoides y frontales. Aunque se disponen de una forma simétrica en ambos lados de la cara su forma puede no ser igual en la medida que puedan presentarse anomalías en su desarrollo las cuales van desde la ausencia o hipo desarrollo hasta una gran tematización de una cavidad en particular.
Su localización y estrecha relación anatómica con las demás estructuras de la cara orbita y cráneo permiten el desarrollo de complicaciones en pacientes tratados inadecuadamente muchas de estas complicaciones se desarrollan por extensión directa o se presentan debido a la desiminacion de la infección por múltiples comunicaciones venosas existentes.
El seno maxilar ocupa el maxilar superior y está relacionado con la arcada dentaria superior por esta razón los pacientes con infecciones de dicho seno causan dolor dentario como síntoma inicial de igual forma las infecciones dentales a este nivel pueden producir sinusitis. El seno maxilar tiene además una estrecha relación con el piso de la órbita mediante su pared superior.
Los senos etmoidales están relacionados con la pared orbitaria interna la base del cráneo y el seno frontal por su parte el son esfenoidal está localizado en la base del cráneo su estrecha relación con el quiasma óptico y la arteria carótida interna constituyen limites anatómicos y quirúrgicos importantes a tener en cuenta en el momento de complicaciones originadas por infecciones a este nivel el seno frontal reviste importancia dada sus relación con la órbita y la cavidad craneal.
Los senos paranasales están recubiertos por epitelio psenudo estratificado columnar ciliciado el cual contiene glándulas serosas y mucosas encargadas de mantener la humedad la temperatura y la limpieza del aire inspirado a su vez las cilias movilizan las secresiones al ostium u orificio natural de drenaje de secreciones .
Tanto el ostiumdel seno maxilar como el del seno frontal y el etmoidal anterior drenan al complejo “osteomeatal” localizado en el meato medio del área delimitada por la cara interna del cornete medio y la pared nasal
Esta área anatómica tiene la importancia no solo en la fisiopatología de la rinosinusitis aguda y crónica dado que cualquier alteración que produzca obstrucción del mismo producirá retención en el flujo de secreciones y la probabilidad de que se presente infección secundaria si no dé además como una importante limite anatómico en tratamiento quirúrgico de las enfermedades de los senos paranasales.
Desde el punto de vista práctico y basados en el inicio y duración de los síntomas la rinosinusitis puede clasificarse en aguda o crónica sin embargo en algunos pacientes esta clasificación puede ser inadecuada razón por lo cual se hace necesario ampliar tal cual como se describe en la tabla 1
ETIOLOGIA
En esencia toda condición que produzca alteración flujo normal de las cavidades paranasales puede potencialmente permitir la acumulación de secresiones y hacer más susceptibles al paciente al desarrollo de una infección. En la tabla 2 se describen algunos de los factores que pueden predisponer al desarrollo de rinosinusitis aguda o crónica y que deben ser tenido en cuenta al momento del diagnóstico y tratamiento y que de no ser corregidas el paciente presentaría o cronicidad en su sintomatología.
Por lo regular la rinosinusitis aguda (RSA) esta parecida de un episodio gripal relacionado con la infección viral rinovirus, influenza, para influenza, adenovirus etc. de la mucosa del tracto naso sinual esta infección generalmente auto limitada puede extenderse más de los 5a7 días indicado la posibilidad de que se esté desarrollando un proceso infeccioso bacteriano.
El streptococus pneumoniaem, el haemophilus influenzae y la moraxella catarrhalis son en su orden los agentes mas comúnmente encontrados en pacientes con rinosinusitis aguda de origen bacteriana adquirida en la comunidad le siguen en frecuencia otras formas de streptpcoccus aureus etc. además los agentes bacterianos
TABLA 1 CLASIFICACION DE RINOSINUSITIS
AGUDA: Menos de 4 semanas con total resolución de la sintomatología al final del episodio
SUBAGUDA: Sintomatología con una duración de 4 a 12 semanas
AGUDA RECURRENTE: más de 4 semanas por año con total resolución de la sintomatología entre cada episodio
CRONICA: Mas de 12 semanas de sintomatología
EXACERBACION AGUDA DE RINOSINUSITIS CRONICA: Aquellos pacientes con rinosinusitis crónicas en quienes se presentan una infección agregadas con exacerbación de su sintomatología
TABLA 2 FACTORES PREDISPONENTES PARA EL DESARROLLO DE RINUSINOSITIS
MECANICOS: Desviación septal hipertrofia obstructiva de cornetes, poliposis tumores, etc.
INMUNOLOGICOS: Rinitis alérgica, inmunodeficientes (sida) asma e hiperactividad bronquial.
SISTEMICOS HORMONALES: Diabetes no controlada fibrosis, quística embarazo, etc.
OTROS: Cigarrillos, contaminación, predisposición genética rinitis, medicamentos, cocaína. Reflujo ge etc.
Las infecciones de los senos paranasales por hongos son menos frecuentes sin embargo la infección por algunos de ellos pueden llegar a comprometer la vida en pacientes con alteraciones en su sistema inmune la rinosinusitis fúngica invasiva comúnmente ocasionada por hongos de la familia mucoracea y conocida por mucormicosis representa una forma de RSA de rápida evolución con la posibilidad de desencadenar la muerte en el paciente afectado si no se trata oportunamente.
El hongo produce invasión y necrosis de la mucosa nasal y su vasculatura progresando rápidamente extendiéndose a la órbita y al cráneo se presenta por lo general en pacientes con diabetes mellitus no controlada requiere de un
diagnóstico temprano t de tratamiento médico (antimicóticos tipo anfotericina)y quirúrgico agresivo
La rinosinusitis fúngica alérgica constituye otro grupo de infecciones micoticas de los SPN la cual podríamos catalogar en el grupo de pacientes en particular por lo regular se presenta en personas que habitan áreas geográficas cálidas y húmedas la proliferación de hongos al interior de la nariz y los SPN produce en el paciente una respuesta inmune intensa la cual desencadena la producción de secreción mucosa espesa obstructiva y el desarrollo de pólipos tomándose por tanto en un proceso obstructivo crónico que requiere la formulación por parte del especialista de antialérgicos esteroides e intervención quirúrgica .
CUADRO CLINICO
Generalmente un cuadro clínico de RSA esta precedido de un episodio gripal seguido del cual la sintomatología del paciente tiene que agravarse por lo regular el paciente manifestara congestión u opresión nasal o facial rinorrea acuosa secreción amarillenta verdosa o francamente purulenta anosmia o hiposmia y tos productiva estas síntomas son catalogados como mayores y son indicativos de un proceso agudo.
Constituyen síntomas menores la fiebre el dolor facial, la cefalea el dolor en la arcada o al masticar fatiga, tos seca y en algunas oportunidades síntomas otológicos.
CRITERIOS DIAGNOSTICOS
-CRITERIOS MAYORES
Congestión nasal
Rinorrea acuosa o purulenta
Opresión o dolor facial
Anosmia, hiposmia
Tos, expectoración
CRITERIOS MENORES
Fiebre
Dolor facial, cefalea
Dolor arcada dentaria
Fatiga, tos seca
El examen rinológico con un especulo nasal y una buena fuente de luz permite observar los cambios de la mucosa nasal la presencia de secresiones purulentas en el piso nasal o en la pared posterior de la orofaringe (escurrimiento posterior).
Aunque en muchas oportunidades la pasibilidad de usar un endoscopio rígido o flexible nos está al alcance de todos si es importante recalcar que esta ayuda diagnostica nos puede permitir hacer un examen más detallado y dirigir la toma de cultivos en caso de ser necesario (complicación no mejoría ,recurrencia etc.) para poder llevar a efecto este examen debe usarse previamente en el paciente una solución que reduzca el tamaño de los cornetes tipo oximetazolina (recordando las precauciones para su uso ).
COMPLICACIONES
En aquellos pacientes que desarrollen fiebre alta , alteraciones de la visión o del estado mental y que no han recibido un adecuado tratamiento para la RSA deberá descartarse una complicación orbitaria puede preceder la intracraneal teniendo en cuenta que esta la última puede presentarse en ausencia de la primera en el caso del compromiso orbitario se desarrolla inicialmente edema y eritema pre orbitario con la posibilidad de tener una disminución en la agudeza visual poliposos y aun ceguera. Finalmente el compromiso de la infección al interior del cráneo lo cual puede desarrollar meningitis abscesos subdurales cerebrales etc. todo paciente con RSA complicada deberá ser referido al otorrinolaringólogo quien deberá hospitalizarlo y administrar antibióticos parenterales dependiendo del compromiso se deben ordenar tomografías (permiten un mayor estudio de las estructuras Oseas) resonancia magnética con y sin contraste de senos paranasales orbita y cerebral.
De ser necesario y de acuerdo con los exámenes practicados se deben consultar otras especialidades como oftalmología neurocirugía infecciosa etc. una vez definido el compromiso del paciente se procederá a intervenirlo quirúrgicamente si se considera necesario.
A diferencia de la RSA la rinosinusitis crónica puede no tener sintomatología tan clara como tampoco su etiología esta siempre ligada a la infección bacteriana estos pacientes pueden referir obstrucción nasal y secresiones nasal persistente cefalea la cual se debe correlacionar con los hallazgos en la tomografía (engrosamiento mucoso o pacificación de uno o más SPN) el examen físico con descongestionante nasal evidenciara la presencia de secresiones nasales purulentas o viciosas costras ,edema ,eritema, hipertrofia de cornetes pólipos desviación septal etc.
DIAGNOSTICO
El diagnóstico de la rinosinusitis aguda no complicada del adulto es esencialmente clínico basado en los síntomas y los hallazgos hechos durante el examen físico y el endoscópico si se tiene acceso a este no es necesario solicitar radiografías simples de senos paranasales aportan poco en el estudio del paciente aumentan el costo del tratamiento de la enfermedad y son poco precisas
La toma de cultivos en la mayoría de ocasiones no está indicado en los casos de RSA adquirida en la comunidad en caso de requerirse (la condición del paciente no mejora, crónicas complicación etc.) es ideal tomar la muestra selectivamente por visión endoscópica o en cirugía si se llegase a este punto.
La tomografía simple con cortes coronales y axiales se debe solicitar en pacientes con cuadros de rinosinusitis crónica como parte del estudio integral del paciente con RSA complicada en cuyo caso se puede solicitar como ya se describió otros estudios radiológicos pertinentes
El diagnóstico de la RSA puede no basarse solo el tiempo de evolución de la enfermedad sintomatológica del paciente (combinación de síntomas mayores o menores ) sino además en algunas ocasiones en los hallazgos en el examen físico particularmente el obtenido por el especialista a través de visión endoscópica y de los hallazgos en la tomografía de SPN con cortes de 5 mm como son el engrosamiento de la mucosa nasal o de los SPN la presencia de pólipos alteraciones en los cornetes ( hipertrofia obstructiva concha bullosa etc.) signos de cirugías previas etc.
Como medidas generales se debe aconsejar un buena hidratación calor húmedo mediante el uso de vaporizadores formular analgésico y antipirético por periodos no mayores de tres días descongestionantes locales y sistémicos su función primordial es de reducir de tamaño los cornetes y permitir el flujo y drenaje de las secresiones de las cavidades paranasales a la nariz. Al momento de elegir un antibiótico se debe recalcar que la dosis a administrar dependerá en muchas circunstancias del estado y edad del paciente. la duración del tratamiento no debe
ser menor de 2 semanas sin que se limiten a estos se describen los antibióticos comúnmente recomendados para esta entidad el médico debe familiarizarse con la formulación de algunos de estos reconociendo sus indicaciones contraindicaciones y posibles efectos secundarios la amoxicilina utilizada en pacientes no alérgicos a la penicilina continua siendo una muy buena opción inicial en los pacientes con RSA adquirida en la comunidad y que no ha recibido tratamiento previo desafortunadamente el desarrollo de cepas.
El tratamiento de la rinosinusitis crónica debe estar enfocado a erradicar la infección si está presente basado preferiblemente en los resultados de cultivos se deben identificar y tratar otras causas o factores predisponentes algunos medicamentos diferentes a los antibióticos los cuales están dirigidos a reducir la inflamación tratar el componente alérgico que el paciente pudiese presentar. Es importante resaltar el uso de esteroides sistémico por periodos muy cortos son de gran ayuda en aquellos pacientes con rinosinusits crónica acompañada de degeneración polipoidea de la mucosa de igual forma los esteroides inhalados permiten disminuir el demás y la congestión nasal.
Recientemente se ha aprobado el uso de algunos medicamentos como los antileucotrienos los cuales actúan en las diferentes etapas del proceso inflamatorio su indicación es la de ser un medicamento adyuvante en aquellos pacientes con rinitis alérgica recurrente con respuesta antihistamínicos
Es importante mencionar que las indicaciones de algunos de estos nuevos medicamentos para la rinitis alérgica como algunos de los nuevos antibióticos que ofrecen la posibilidad de un tratamiento más corto tiene aún muy poco tiempo de haber sido aprobados por lo que su uso debe ser llevado a cabo si se conocen todas sus indicaciones y restricciones en algunos pacientes esta indicados irrigaciones con suero salino para lograr “barrer y aclarar” las secresiones deben recalcarse que en muchos pacientes con RSC se hace necesario además de una evolución por médicos alergólogos e inmunólogas con el fin de llevar a cabo un estudio más detallado si la condición y lo síntomas.
En aquellos pacientes en quienes el tratamiento formulado falla puede considerarse la posibilidad de tratamiento quirúrgico en cuyo caso y previa evaluación
Por parte del otorrinolaringólogo y de toma de tomografías de SPN se definirá el grado de compromiso y la necesidad de cirugía la cual se hace mediante técnicas endoscópicas tendientes a restablecer el flujo normal de las secresiones nasales y de los SPN y corregir aquellos factores anatómicos que se considere está afectando la condición del paciente